Durante el evento de divulgación científica Naukas Bilbao 2023 impartí una de las charlas cortas de 10 minutos sobre «Millones de raras«. En ella hablé de las enfermedades raras, y sobre la gran paradoja que representa considerarlas (una a una, por separado) como de baja prevalencia poblacional, mientras que globalmente (todas en conjunto) afetan a millones de personas, millones de personas con enfermedades raras. Porque las raras son las enfermedades, no las personas.
Algunas cifras que pueden ayudar a entender el universo de las enfermedades raras son las siguientes. En Europa definimos a las enfermedades raras como aquellas que afectan a menos de 1 de cada 2.000 personas nacidas. Conocemos miles de ellas (entre 5.000 y 8.000). Combinando ambos números se obtiene que aproximadamente el 6% de la población puede tener alguna enfermedad rara, un porcentaje que aplicado a España corresponde a 3 millones de personas, 30 millones en Europa y aproximadamente 300 millones en todo el mundo.
Si trasladamos el 6% al número de habitantes de la ciudad de Bilbao (344.127 habitantes, datos 2022) el resultado es que podrían haber unas 20.648 personas con enfermedades raras en Bilbao, cifra que corresponde a menos de la mitad (~38%) del aforo del estadio de fútbol San Mamés (~53.300 asientos) y a unas diez veces el aforo completo del Palacio Euskalduna (2.164 asientos). En definitiva, números que no tienen nada de raros.
La aparente disparidad en el número de enfermedades raras se explica por varios motivos. En primer lugar, la definición de enfermedades raras no es universal. En EE.UU. se aplica a aquellas enfermedades que afectan a menos de 200.000 estadounidenses, que se traduce a menos de 1 de cada 1.700 personas nacidas, teniendo en cuenta la población actual de ese país. Por lo tanto son algo menos raras allí las enfermedades. Por el contrario en Japón se consideran raras aquellas enfermedades que afectan a menos de 50.000 japoneses, lo cual quiere decir menos de 1 de cada 2.500 personas nacidas, es decir, algo más raras allí.
En segundo lugar depende de cómo contabilizemos las enfermedades raras. Por ejemplo, la condición genética poco frecuente que conocemos como albinismo (una enfermedad rara) en realidad está formada por 22 tipos de albinismos (22 enfermedades raras). Por lo tanto, contarla como 1 o como 22 tendrá un efecto importante sobre el total. Situaciones similares se dan en muchas otras enfermedades raras.
Las enfermedades raras son más frecuentes de lo que habitualmente se asume. Afectan a 2-3% de los recién nacidos. En su gran mayoría (85%) son rarísimas, afectan a menos de una de cada 1.000.000 de personas nacidas, como puede ser el caso de la progeria, el envejecimiento acelerado. Por el contrario, la mayoría de personas con alguna enfermedad rara lo son de alguna de apenas 149 enfermedades raras, como la fibrosis quística, la fenilcetonuria o la acromatopsia. Muchas de estas enfermedades raras son detectables mediante la prueba del talón, el cribado neonatal que se aplica a todos los recién nacidos.
La mayoría de enfermedades raras (>80%) son de origen genético. Peqeños cambios en alguno de nuestros ~20.000 genes que alteran o inactivan su función son los responsables de la aparición de la enfermedad. A veces estas mutaciones pueden ser tan sutiles como el cambio de una sola base, de una sola letra de nuestro genoma. Una letra de las 3.200 millones de pares de letras que tenemos en nuestro ADN, 3.200 millones que heredamos de nuestro padre y otros 3.200 millones que heredamos de nuestra madre.
De la mayoría de genes tenemos dos copias, una heredada del padre y otra de la madre. Mientras una de las copias sea funcional todo suele ir bien. Pero dado que todos somos mutantes, todos portamos mutaciones, puede que tanto nosotros como nuestra pareja seamos portadores de mutaciones en el mismo gen y entonces, con una probabilidad del 25% en cada embarazo, el/la hijo/a puede solamente heredar las copias anómalas y, por lo tanto, desarrollar la enfermedad rara que no presentan (pero transmiten) sus padres.
El diagnóstico genético de las enfermedades raras suele ser más complejo de lo que podría parecer en un principio. Con independencia del aspecto externo que presenten las personas tenemos que recordar que todos los seres humanos nos parecemos al 99,9%. Es decir, nos diferenciamos en un 0,1%. Aplicado sobre los 3.200 millones de pares de letras esto corresponde a 3,2 millones de letras (heredadadas del padre) y a 3,2 millones de letras (heredadas de la madre), de 3 a 6 millones de letras es lo que nos diferencia de cualquier otra persona. Y una de esas letras puede ser la causante de la enfermedad rara. Por ello, frecuentemente es necesario acudir a modelos animales (ratones o peces cebra) para validar esas posibles mutaciones. Modelos animales que siguen siendo indispensables para desarrollar tratamientos para las enfermedades raras. Apenas un 5% de enfermedades raras ya disponen de algún tipo de tratamiento.
Dicho todo lo anterior, es lícito preguntarse si podríamos evitar el nacimiento de enfermedades raras. Evidentemente no todas las miles de enfermedades raras son igualmente graves. Las hay gravísimas, con alteraciones irreversibles, degenerativas, mortales, que traen mucho dolor y alteraciones funcionales importantes a los pacientes y a sus familiares. En este caso, para enfermedades muy graves, sería prácticamente un imperativo moral, tendríamos que aplicar un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para evitar la gestación de embriones que fueran a desarrollar esa enfermedad rara muy grave.
Pero, en general, para anticipar la aparición de cualquier enfermedad rara necesitaríamos certeza absoluta. Una certidumbre que no tenemos. Podríamos pensar que siempre que tenemos un gen intacto la persona estará sana, mientras que si tenemos un gen mutado la persona desarrollará la enfermedad. Y no siempre es así. Hay personas con genes intactos y enfermas (porque la mutación afecta a otras zonas del genoma no investigadas). Y también hay personas con genes mutados y sanas (quizá porque tienen una segunda mutación en otro gen que bloquea el efecto de la mutación en el primer gen).
De igual manera, hay muchas enfermedades raras que cursan con algún tipo de discapacidad pero que permiten una calidad de vida más o menos razonable. Por ello, la pregunta relevante que creo debemos plantearnos es: si pudiéramos evitar el nacimiento de niños con enfermedades raras, ¿deberíamos hacerlo? Si hubiéramos aplicado esta norma y evitado el nacimiento de niños con alguna enfermedad rara no habrían nacido muchas personas importantes, que contribuyeron al desarrollo de la humanidad en muchos aspectos de la vida, como Frederic Chopin (que convivió con fibrosis quística), o Abraham Lincoln (que convivió con el síndrome de Marfan) o Vicent Van Gogh (que convivió con porfiria aguda intermitente), entre muchos otros ejemplos.
Creo que debemos aceptar y aprender a convivir con personas con diversidad funcional. Y creo que debemos seguir investigando para desarrollar tratamientos seguros y eficaces para todas y cada una de las enfermedades raras.
Todas estas reflexiones y datos a los que me referí en esta charla «Millones de raras» están desarrollados en detalle en mi libro «¿Por qué mi hijo tiene una enfermedad rara?» publicado por NextDoor Publishers en 2023.
Esta charla es mi tercera intervención en Naukas Bilbao, tras mi estreno en Naukas Bilbao Pro 2017 y la entrevista que le hicimos Antonio Martínez Ron y yo a Francis Mojica en Naukas Bilbao 2018. Además de Bilbao he intervenido en otros cuatro eventos Naukas: Naukas Valladolid 2019, Naukas A Coruña 2019, Naukas Murcia 2019 y Naukas Palma 2022.
